In tema di accertamento della morte ha assunto particolare rilievo il problema della c.d. donazione “controllata” e cioè della forma di donazione che riguarda i pazienti che al momento della morte si trovano in terapia intensiva nelle strutture sanitarie, per i quali la morte segue alla limitazione e alla sospensione dei trattamenti sanitari e di sostegno vitale, per inefficacia e non proporzionalità dal punto di vista clinico o per rifiuto o rinuncia del paziente.
Si parla di donazione “controllata” poiché la morte di tali pazienti è attesa dopo la sospensione dei trattamenti. In questi casi, se il paziente ha espresso il consenso alla donazione degli organi al fine di trapianto, il prelievo viene effettuato secondo i protocolli c.d. “a cuore fermo”, dopo l’accertamento della morte per arresto cardiaco. In Italia la morte secondo tale criterio viene dichiarata dopo la registrazione continua per non meno di 20 minuti di un elettrocardiogramma che dimostri l’assenza completa di attività elettrica del cuore.
Dai dati del SIT emerge la rilevante crescita in Italia dei trapianti avvenuti con il programma di donazione a cuore fermo (DCD). Si segnala, infatti, la crescita esponenziale di tale donazione: le segnalazioni di questa tipologia di donatori sono salite in un anno del 29,4%, portando le donazioni effettive a quota 276 (+30,8%) e i trapianti conseguenti a 621 (+39,9% rispetto al 2023. Nel 2024 quelli da donazione a cuore fermo hanno rappresentato il 13,2% di tutti i trapianti realizzati: nel 2023 erano il 9,9%, due anni fa solo il 5,7%.
Per lo sviluppo della procedura per la donazione controllata è stata fondamentale l’attività di ricerca sulle macchine da perfusione, con la realizzazione di macchinari sempre più sofisticati: in particolare fondamentale è l’utilizzo della perfusione regionale normotermica (NRP) del donatore, associata all’utilizzo di macchina per la perfusione degli organi dopo il prelievo e prima del trapianto.
Le problematiche bioetiche
Uno degli aspetti più problematici dal punto di vista bioetico della donazione controllata è la necessità di tenere distinto il processo del morire rispetto alla successiva donazione degli organi. La dichiarazione di morte non dovrebbe, cioè, essere condizionata né dipendente dall’eventuale successivo prelievo di organi da destinare al trapianto.
I protocolli clinici applicati per la donazione controllata prevedono, però, il compimento di alcune azioni mediche subito dopo la sospensione dei supporti vitali, nei minuti che precedono l’accertamento della morte, che non hanno finalità terapeutiche né palliative, ma vengono attuate per preservare gli organi in vista della successiva donazione come, ad esempio, i prelievi ematici per valutare l’idoneità clinica alla donazione e la somministrazione di eparina. Quest’ultima è prevista, in particolare, nella fase finale del periodo agonico per prevenire le complicanze trombotiche: lo scopo è la conservazione degli organi in buono stato.
È necessario, pertanto, interrogarsi sulla legittimità di tali interventi sul paziente, compiuti pochi minuti prima della morte: essi non dovranno essere in ogni caso motivo di ulteriore sofferenza per il paziente, né dovranno anticipare la morte dello stesso. È necessario, infatti, che le azioni mediche prima della morte compiute per preservare gli organi non arrechino danno al paziente e che non siano lesive della sua dignità.
La donazione di cuore
La donazione di cuore dopo la determinazione della morte circolatoria ha aumentato il numero di cuori idonei per il trapianto. Tale pratica negli ultimi 9 anni si è rapidamente espansa a livello globale. Anche in Italia, a Padova nel 2023, è stato trapiantato il primo cuore donato con questa procedura.
Le donazioni a cuore fermo sono effettuate nel nostro Paese in alcuni centri di eccellenza, dove si garantisce la funzionalità degli organi mediante ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) prima del prelievo, limitando il danno ischemico con tecniche innovative di perfusione dei singoli organi prelevati. Il prelievo del cuore a scopo di trapianto viene effettuato generalmente a muscolo ancora battente in condizioni di morte encefalica accertata.
Nel 2023, il National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) ha organizzato un workshop per identificare le aree di ricerca lacunose nella donazione di organi dopo la determinazione della morte circolatoria e per esplorare i profili scientifici ed etici. Un recente articolo pubblicato su Bioethics– dal titolo The Ethics of Heart Donation After the Circulatory Determination of Death: Gaps in Knowledge and Research Opportunities – riporta i risultati del gruppo di lavoro etico su tale donazione cardiaca.
Lo studio ricorda, innanzitutto, le tre strategie principali per ottimizzare la conservazione del cuore e valutarne l’idoneità al trapianto. La prima è la conservazione statica a freddo. Tale strategia ha sollevato, però, importanti problemi etici ed è stata abbandonata. Gli studiosi hanno messo in dubbio la validità della determinazione del decesso, poiché il periodo di osservazione era stato ridotto a 2 minuti o 75 s, al fine di ridurre al minimo l’ischemia e ottimizzare i risultati del trapianto. La seconda strategia è il prelievo diretto e la perfusione, utilizzando una macchina di perfusione ossigenata ex situ per il cuore. Tale perfusione permette però una valutazione più limitata della funzione cardiaca, rispetto alla terza strategia. Quest’ultima è rappresentata dalla perfusione regionale che consiste nella re-inizializzazione post-mortem della circolazione corporea, con l’esclusione della circolazione cerebrale, per fornire sangue ossigenato mediante ossigenazione extracorporea a membrana. Quando il cuore riprende a battere, il donatore viene staccato dal circuito per consentire la valutazione in situ della funzione cardiaca.
La fase iniziale di qualsiasi protocollo è segnata dalla gestione del paziente dopo che è stata presa la decisione di sospendere la terapia di sostegno vitale. L’articolo riporta che la gestione del paziente/donatore comprende le procedure pre-morte che promuovono il futuro esito del trapianto e le cure di fine vita. Il paziente è vivente e si applicano gli standard etici della pratica medica: promuovere il bene del paziente, evitare danni e ottenere il consenso informato.
Gli aspetti problematici e la regola del donatore morto
Nella sua delineazione originale, la regola del donatore morto afferma che un paziente non può essere ucciso per la donazione di organi o attraverso il reperimento di organi. Nell’articolo citato si riporta che successivamente alcuni studiosi hanno attribuito alla regola un significato più ampio, affermando il principio secondo il quale gli organi vitali non devono essere prelevati prima della morte del paziente. Pertanto, non è eticamente accettabile accelerare la morte per la donazione di organi.
Il paziente, però, potrebbe non morire nei tempi previsti, che sono particolarmente brevi nelle DCDD cardiache. Questo lasso di tempo non deve essere, pertanto, intenzionalmente accelerato: nessuna azione o omissione deve mirare ad accelerare la morte per la donazione di organi. Pertanto, l’uso di sedativi e analgesici deve essere finalizzato al comfort del paziente e non ad abbreviare la sua vita. Inoltre, alcune procedure pre-morte possono accelerare la morte in determinate condizioni cliniche, che dovrebbero essere evitate. Per esempio, l’uso dell’eparina potrebbe essere considerato un rischio minimo di accelerare la morte in alcune condizioni cliniche, tanto da essere moralmente consentito, mentre in altri casi, come in caso di emorragia cerebrale, dovrebbe essere evitato.
In tali casi servirebbero garanzie etiche specifiche, in particolare rispetto alla informazione da rivolgere al paziente e al consenso. Gli interventi non benefici che comportano un rischio più che minimo richiederebbero uno studio sulla natura e sulle procedure di consenso informato da adottare.
Il Comitato Nazionale per la Bioetica, nel parere di dicembre 2021, a questo riguardo ha affermato che gli “interventi sul corpo del morente per essere legittimi devono tradursi sempre in una azione prudente e proporzionata”, rispettosa della dignità della persona. Rispetto al consenso informato del paziente, si specifica che esso deve riguardare anche le attività mediche precedenti alla morte e finalizzate alla preservazione degli organi.
Un altro aspetto estremamente problematico riguarda i tempi di osservazione per l’accertamento della morte con il criterio cardiocircolatorio. Mentre sembra esserci nei protocolli internazionali un accordo sulla possibilità di prelevare organi “a cuore fermo”, è molto discussa la determinazione dei tempi di osservazione della cessazione della circolazione e della respirazione necessari per la dichiarazione dell’irreversibilità della morte. Tale incertezza sui tempi di osservazione rende evidente il pericolo di ledere il principio “del donatore morto”: la donazione è, infatti, eticamente accettabile solo dopo la morte del donatore. In Italia la comunità scientifica ha previsto un accertamento temporale di 20 minuti. Tale soglia, più ampia rispetto a quella prestabilita in altri Paesi, dovrebbe garantire la certezza della dichiarazione di morte.
Nell’agosto 2024, a Pisa, un’equipe multidisciplinare ha effettuato una procedura di donazione a cuore fermo in un donatore in coma irreversibile. In questo caso, poiché l’accertamento di morte non poteva essere effettuato con criteri neurologici, non essendoci le condizioni cliniche per dare inizio alla Cam (Collegio accertamento morte encefalica) – pur in presenza di danno cerebrale irreversibile – e non potendo esserci neppure l’accertamento di morte cardiocircolatoria essendo il cuore ancora battente, i familiari, d’accordo con l’èquipe medica della Neuro-rianimazione dove il paziente era ricoverato e i professionisti del Coordinamento trapianti Aoup, hanno deciso di procedere alla limitazione progressiva dei trattamenti rianimatori in base alla legge n. 219 del 2017, cui è seguito l’arresto spontaneo del cuore. È stato così prelevato anche il cuore dopo i 20 minuti di osservazione di elettrocardiogramma piatto: l’organo, dopo l’arresto di 20 minuti, una volta perfuso con l’ECMO ha presto ripreso l’attività contrattile, dimostrando di essere in condizioni per essere trapiantato. Le linee guida statunitensi consideravano impossibile effettuare con successo un espianto di cuore passati venti minuti dall’arresto cardiocircolatorio.
Tale caso evidenzia la complessità della problematica dell’accertamento della morte nel caso della donazione controllata del cuore. Il collegamento di tali procedure con le scelte di fine vita impongono la necessità di un atteggiamento prudenziale e precauzionale rispetto alla donazione dopo la morte conseguente alla sospensione dei supporti vitali come scelta “programmata” e “controllata” di fine vita.
Il rischio maggiore della donazione controllata è, infatti, la violazione della regola del donatore morto e il favorire lo sviluppo di procedure disposte anche ad anticipare o a causare la morte di pazienti prossimi alla morte attraverso la giustificazione della bontà del fine, e cioè la preservazione degli organi per il trapianto terapeutico.
Come ricorda il CNB la dichiarazione di morte non dovrebbe essere condizionata né dipendente dal successivo prelievo di organi da destinare al trapianto.
Per approfondire:
- Dalle Ave, A.L., Rodríguez-Arias, D., Fenton, K.N., Bernat, J.L. and Sulmasy, D.P. (2025), The Ethics of Heart Donation After the Circulatory Determination of Death: Gaps in Knowledge and Research Opportunities.
- Università di Pisa, Anche a Pisa il primo prelievo di cuore da donazione multiorgano a cuore fermo, ottobre 2024
- ACCERTAMENTO DELLA MORTE SECONDO IL CRITERIO CARDIOCIRCOLATORIOE “DONAZIONE CONTROLLATA”: ASPETTI ETICI E GIURIDICI, 2021
- Cardillo M. Come i donatori a cuore fermo e i nuovi protocolli terapeutici stanno cambiando la donazione e il trapianto di cuore. Trapianti 2023
ultimo aggiornamento il 2 Luglio 2025
