Nel corso della storia, l’essere umano si è confrontato con il problema della definizione e dell’accertamento della morte. La morte non rappresenta soltanto un evento biologico, ma anche una realtà dotata di valenza etica, giuridica e sociale. La definizione di morte, quindi, non appartiene più esclusivamente al campo medico, ma coinvolge anche quello filosofico, morale e normativo.
I progressi tecnologici e della ricerca biomedica – in particolare le tecniche di rianimazione e il supporto vitale avanzato – hanno reso ancora più complesso stabilire il confine tra vita e morte. Lo sviluppo della ventilazione meccanica negli anni ’50 ha permesso, infatti, il mantenimento delle funzioni respiratorie e, di conseguenza, circolatorie, nonostante la cessazione irreversibile delle funzioni cerebrali.
La maggior parte delle legislazioni al mondo hanno, così, introdotto come criterio di accertamento della morte la cd. “morte cerebrale”, elaborato per la prima volta, nel 1968, da una Commissione ad hoc della Facoltà di Medicina della Harvard University: la morte si ha con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo. I criteri clinicamente validi per l’accertamento dell’avvenuta morte sono quello neurologico e quello cardiocircolatorio. Quest’ultimo consiste nell’osservare assenza completa di battito cardiaco e circolazione sanguigna per un determinato periodo di tempo perché si abbia completa perdita delle funzioni encefaliche.
Il problema della donazione “controllata”
Si parla di donazione “controllata” quando la morte dei pazienti è attesa dopo la sospensione dei trattamenti. Si tratta per lo più di pazienti che al momento della morte si trovano in terapia intensiva nelle strutture sanitarie, per i quali la morte segue alla limitazione e alla sospensione dei trattamenti sanitari e di sostegno vitale, per inefficacia e non proporzionalità dal punto di vista clinico o per rifiuto o rinuncia del paziente. In questi casi, se il paziente ha espresso il consenso alla donazione degli organi al fine di trapianto, il prelievo viene effettuato secondo i protocolli c.d. “a cuore fermo”, dopo l’accertamento della morte per arresto cardiaco. In Italia la morte secondo tale criterio viene dichiarata dopo la registrazione continua per non meno di 20 minuti di un elettrocardiogramma che dimostri l’assenza completa di attività elettrica del cuore.
Le problematiche bioetiche
Uno degli aspetti più problematici dal punto di vista bioetico della donazione controllata è la necessità di tenere distinto il processo del morire rispetto alla successiva donazione degli organi. La dichiarazione di morte non dovrebbe, cioè, essere condizionata né dipendente dall’eventuale successivo prelievo di organi da destinare al trapianto.
I protocolli clinici applicati per la donazione controllata prevedono, invece, il compimento di alcune azioni mediche subito dopo la sospensione dei supporti vitali, nei minuti che precedono l’accertamento della morte, che non hanno finalità terapeutiche né palliative, ma vengono attuate per preservare gli organi in vista della successiva donazione come, ad esempio, i prelievi ematici per valutare l’idoneità clinica alla donazione e la somministrazione di eparina.
Il Comitato Nazionale per la Bioetica, nel parere di dicembre 2021, a questo riguardo ha affermato che gli “interventi sul corpo del morente per essere legittimi devono tradursi sempre in una azione prudente e proporzionata”, rispettosa della dignità della persona e non finalizzati ad abbreviare la vita. Rispetto al consenso informato del paziente, si specifica che esso deve riguardare anche le attività mediche precedenti alla morte e finalizzate alla preservazione degli organi.
Un altro aspetto estremamente problematico riguarda i tempi di osservazione per l’accertamento della morte con il criterio cardiocircolatorio. Mentre sembra esserci nei protocolli internazionali un accordo sulla possibilità di prelevare organi “a cuore fermo”, è molto discussa la determinazione dei tempi di osservazione della cessazione della circolazione e della respirazione necessari per la dichiarazione dell’irreversibilità della morte. Tale incertezza sui tempi di osservazione rende evidente il pericolo di ledere il principio del donatore morto.
La durata esatta della cessazione circolatoria completa necessaria per raggiungere la cessazione irreversibile della funzione cerebrale rimane sconosciuta. Gli studi sugli esiti dopo un arresto cardiaco rivelano che alcune funzioni cerebrali possono essere ripristinate tramite manovre di rianimazione dopo un periodo di assenza di flusso tra 20 e 30 minuti.
Sono, così, emersi nuovi interrogativi: il paziente con DCDD è effettivamente morto nel momento in cui la morte viene dichiarata, dato che la cessazione della circolazione potrebbe non essere irreversibile in quel momento? Ci si è, pertanto, interrogati su quale criterio dovesse essere utilizzato per determinare la morte nel contesto dei programmi DCDD: il criterio circolatorio, come praticato negli Stati Uniti, il criterio cerebrale, come praticato in Svizzera e nei Paesi Bassi, o entrambi?
Cessazione irreversibile vs permanente
Un articolo dal titolo “The Uniform Determination of Death Act is Not Changing. Will Physicians Continue to Misdiagnose Brain Death?”, pubblicato nel 2024 su The American Journal of Bioethics, riportava che negli Stati Uniti si violerebbe lo standard legale (“cessazione irreversibile delle funzioni circolatorie e respiratorie”): la cessazione “permanente” della funzione circolatoria e respiratoria è considerata conforme allo standard dell’UDDA (Uniform Determination of Death Act). È, infatti, interpretato il concetto di “irreversibilità” in senso ampio, come fosse equivalente a quello di “permanenza”. Nell’articolo si evidenzia però che in alcuni casi il ritorno della circolazione spontanea può avvenire anche dopo 5 minuti dall’arresto cardiaco: la cessazione della funzione circolatoria e respiratoria non è irreversibile.
Il concetto filosofico e biologico della morte richiederebbe “l’irreversibilità”: circolazione e respirazione, una volta cessate, non possono riavviarsi spontaneamente e non possono essere ripristinate da nessuna tecnologia disponibile. Tuttavia, la determinazione medica della morte tramite il criterio circolatorio/respiratorio si basa sulla cessazione “permanente” della respirazione e della circolazione: le funzioni cessate non si riavvieranno spontaneamente e non verranno fatti tentativi medici per riavviarle.
La determinazione della morte tramite la cessazione permanente viene giustificata quando sono soddisfatte alcune condizioni ulteriori: non è possibile l’auto-rianimazione; non verrà avviata alcuna azione per ripristinare la circolazione dopo la determinazione della morte; un ulteriore tempo trascorso permetterà di confermare la certezza della morte; la funzione cerebrale è cessata in modo permanente e completo. Queste condizioni sono motivi sufficienti per dichiarare la morte prima dell’irreversibilità nel contesto della donazione controllata?
La donazione di cuore
La donazione di cuore dopo l’accertamento della morte circolatoria ha aumentato il numero di cuori idonei per il trapianto. Tale pratica nell’ultimo decennio si è rapidamente espansa a livello globale. Le donazioni a cuore fermo sono effettuate nel nostro Paese in alcuni centri di eccellenza, dove si garantisce la funzionalità degli organi mediante ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) prima del prelievo, limitando il danno ischemico con tecniche innovative di perfusione dei singoli organi prelevati. Il prelievo del cuore a scopo di trapianto viene effettuato generalmente a muscolo ancora battente in condizioni di morte encefalica accertata.
Nel 2023, il National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) ha organizzato un workshop per identificare le aree di ricerca lacunose nella donazione di organi dopo la determinazione della morte circolatoria e per esplorare i profili scientifici ed etici. Un articolo pubblicato su Bioethics– dal titolo The Ethics of Heart Donation After the Circulatory Determination of Death: Gaps in Knowledge and Research Opportunities – riporta i risultati del gruppo di lavoro etico su tale donazione cardiaca. Gli studiosi hanno messo in dubbio la validità della determinazione del decesso, poiché il periodo di osservazione era stato ridotto a 2 minuti o 75 s, al fine di ridurre al minimo l’ischemia e ottimizzare i risultati del trapianto.
La “Donation after Brain Circulation Determination of Death”
Basandosi sul quadro proposto da Bernat e Dalle Ave, l’articolo pubblicato su Bioethics, dal titolo “Defending Irreversibility and Brain Death in the Ethics of Heart Donation After Circulatory Death”, promuove il concetto di “Donation after Brain Circulation Determination of Death” (DBCDD), che garantirebbe che la morte sia definita dalla cessazione permanente della circolazione cerebrale, portando alla perdita di tutte le funzioni cerebrali.
La nuova terminologia dovrebbe meglio chiarire che quando la morte viene dichiarata a seguito di arresto circolatorio, la base etica e biologica rimane la cessazione permanente della circolazione cerebrale, che porta alla perdita di tutte le funzioni cerebrali. L’arresto circolatorio causerebbe, infatti, la cessazione della funzione cerebrale.
Anche questo criterio richiede la perdita totale e permanente delle funzioni cerebrali. Pertanto il criterio si considera valido quando soddisfa alcune condizioni necessarie: la possibilità di auto-reanimazione è ormai esaurita; non verranno eseguiti interventi che possano riprendere la circolazione cerebrale dopo la determinazione della morte; la diagnosi della cessazione della circolazione cerebrale è certa utilizzando almeno un test; esiste una cessazione permanente e completa di tutte le funzioni cerebrali (con un periodo minimo di no-touch di 5 minuti); c’è consenso sul fatto che la determinazione della morte possa basarsi sulla cessazione permanente della circolazione e della funzione cerebrale; è stato ottenuto il consenso informato per il DBCDD.
Si tenta, così, di superare la distinzione tra cessazione permanente e cessazione irreversibile delle funzioni cerebrali: saranno sufficienti tali condizioni ulteriori?
Considerazioni conclusive
La questione di fondo, a ben vedere, non è esclusivamente terminologica. Il collegamento di tali procedure con le scelte di fine vita impone la necessità di un atteggiamento prudenziale e precauzionale rispetto alla donazione dopo la morte conseguente alla sospensione dei supporti vitali come scelta “programmata” e “controllata” di fine vita.
Il rischio maggiore della donazione controllata è, infatti, la violazione della regola del donatore morto e il favorire lo sviluppo di procedure disposte anche ad anticipare o a causare la morte di pazienti prossimi alla morte attraverso la giustificazione della bontà del fine, e cioè la preservazione degli organi per il trapianto terapeutico.
Per approfondire:
- Bernat JL. The Unified Brain-Based Determination of Death Conceptually Justifies Death Determination in DCDD and NRP Protocols. Am J Bioeth. 2024 Jun;24(6):4-15
- Machado, C. (2026), Defending Irreversibility and Brain Death in the Ethics of Heart Donation After Circulatory Death. Bioethics, 40: 155-158
- CNB, Parere: “Accertamento della morte secondo il criterio cardiocircolatorio e “donazione controllata”: aspetti etici e giuridici”, 2021.
ultimo aggiornamento il 3 Febbraio 2026
